MHP

Hygiene & Medizin 1&2/2010

Aktuell

  • Neue Strategien gegen Influenza
  • Kommentar der KRINKO zu RLT-Anlagen
  • Kompetenzteam Händehygiene gegründet

Übersicht

  • ESBL-Bildner: Einteilung, Signifikanz, Diagnostik und Therapie

    Anette Ditzen

    Mit der Einführung der ß-Laktam-Antibiotika in den klinischen Gebrauch und dem dadurch bedingten steigenden antibiotischen Selektionsdruck haben sich die ß-Laktamasen im Laufe der Zeit kontinuierlich weiterentwickelt. Bisher sind mehr als 300 verschiedene ß-Laktamasen mit erweitertem Wirkspektrum (ESBL) bekannt, Tendenz steigend. Die mikrobiologische Diagnostik ist aufgrund der genotypischen und phänotypischen Diversität sehr schwierig und zeitaufwändig. ESBL-Bildner findet man v. a. bei E. coli und K. pneumoniae, vermehrt aber auch bei anderen Enterobacteriaceae und bei Nonfermentern. Während ihre Epidemiologie anfangs auf den nosokomialen Bereich beschränkt war, gewinnen ambulant erworbene Infektionen durch ESBL-Bildner zunehmend an Bedeutung. Carbapeneme sind bisher Mittel der Wahl in der Therapie schwerer ESBL-assoziierter Infektionen. Seit dem Auftreten von Carbapenem-Resistenzen müssen alternative Therapiemethoden intensiv diskutiert werden.

     

    Hyg Med 2010; 35 [1/2]: 8–16

  • Surveillance und molekulare Epidemiologie von ESBL in Deutschland

    Yvonne Pfeifer

    In den letzten zehn Jahren ist die Zahl der Hospitalinfektionen mit ESBL-Beteiligung in Deutschland und Europa dramatisch angestiegen. Inzwischen dokumentieren verschiedenste Surveillance-Systeme die zunehmende Verbreitung der 3.-Generation-Cephalosporinresistenz bei Enterobakterien und die daran gekoppelte Zunahme von ESBL und anderen Beta-Laktamasen. Molekularepidemiologische Untersuchungen im Rahmen dieser Surveillance-Projekte decken die Strategien der erfolgreichen Verbreitung dieser Resistenzdeterminanten auf. Insbesondere die Gruppe der CTX-M-Enzyme stellen über 80 % der ESBL in E. coli und Klebsiella spp. Durch die Tatsache, dass auch in Salmonellen ähnliche ESBL-Varianten identifiziert wurden, stellt sich die Frage, ob es ein Reservoir gibt im Tier, eine Übertragung entlang der Nahrungskette und eine weitere Verbreitung resistenter Enterobakterien in der Bevölkerung. Diesbezüglich ist die Datenlage in Deutschland dürftig, was die Notwendigkeit umfangreicher Studien bekräftigt. Allerdings zeichnet sich am Horizont mit der stetig ansteigenden Carbapenemresistenz nosokomialer gramnegativer Infektionserreger schon eine neue Bedrohung ab, die Ärzte, Epidemiologen, Mikrobiologen und Hy-gienefachkräfte vor neue Herausforderungen stellt.

     

    Hyg Med 2010; 35 [1/2]: 17–20

Originalia

  • Nachweis von Klebsiella- pneumoniae-Carbapenemase in einem deutschen Universitätsklinikum

    Constanze Wendt, Sabine Schütt

    Hintergrund: Klebsiella-pneumoniae-Carbapenemasen (KPC) wurden erstmals von Patienten New Yorker Krankenhäuser isoliert. Seitdem wurde von Ausbrüchen oder einzelnen Nachweisen aus Süd-Amerika, China, Israel und Griechenland berichtet. Aus Mittel-Europa sind bisher nur Einzelfälle von Erkrankungen beschrieben und aus Deutschland existieren noch keine Berichte zu KPC-bildenden Infektionserregern. Wir berichten vom ersten Ausbruch von KPC-bildenden K. pneumoniae in Deutschland.

    Methoden: Das Universitätsklinikum Heidelberg ist ein 1600-Bettenhaus der Maximalversorgung mit 52.000 Aufnahmen pro Jahr. Enterobakterien werden routinemäßig mit dem Vitek 2 System auf ihre Antibiotika-Empfindlichkeit hin untersucht. Nachdem der Ausbruch identifiziert worden war, wurden alle verdächtigen Isolate mittels PCR auf KPC hin untersucht. Die Genotypisierung der Isolate erfolgte mittels PFGE.

    Ergebnisse: Im Januar 2008 wurde aus der Wunde eines Patienten ein K.-pneumoniae-Isolat mit Resistenz gegenüber allen ß-Laktam-Antibiotika, Fluorchinolonen, Cotrimoxazol, Aminoglykosiden und Ertapenem isoliert. Die MHK gegenüber Imipenem und Meropenem lag im sensiblen Bereich. Nachdem bei zwei weiteren Patienten der Station K. pneumoniae mit dem gleichen Resistenzmuster isoliert wurden, wurde als Resistenzmechanismus eine KPC-2 identifiziert. Obwohl eine strikte Isolierung der betroffenen Patienten im Einzelzimmer und ein intensives Screening von möglichen Kontakten durchgeführt wurden, erfolgte eine Übertragung der KPC-bildenden K. pneumoniae auf fünf weitere Patienten. Die Kontrolle des Ausbruches wurde durch eine hohe Zahl von möglichen Kontaktpersonen (n=481), die aus der häufigen Verlegung von Patienten resultierte, erschwert. Der Indexpatient hatte keine Kontakte zu Personen aus Endemiegebieten und eine leere Reiseanamnese. Fünf Monate nachdem der letzte Fallpatient das Klinikum verlassen hatte, wurde erneut ein Patient mit einer KPC-bildenden K. pneumoniae identifiziert. Dieser Patient reist zwischen Griechenland und Deutschland und wurde kurz bevor der Ausbruch erkannt wurde auf derselben Station wie der Indexpatient behandelt. Obwohl bei dem damaligen Aufenthalt keine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt wurde, ist es wahrscheinlich, dass der Patient die KPC-bildende K. pneumoniae in die Klinik mitgebracht hatte.

    Schlussfolgerung: Eine KPC-bildende K. pneumoniae wurde wahrscheinlich von Griechenland nach Deutschland importiert. Da eine hohe Zahl von Patienten das Risiko hatte, den Stamm übertragen zu bekommen, ist die Verbreitung auf andere Institutionen nicht auszuschließen. Insbesondere Enterobakterien mit eingeschränkter Sensibilität gegenüber Ertapenem sollten weiter getestet werden.

     

    Hyg Med 2010; 35 [1/2]: 21–25

  • ESBL-produzierende E. coli als Erreger der ambulant erworbenen Harnwegsinfektion – aktuelle Resistenzsituation in Österreich und Konsequenzen für die Therapie

    Markus Hell

    Hintergrund: In den letzten Jahren konnte weltweit ein vermehrtes Auftreten von ESBL-E. coli-assoziierten Harnwegsinfektionen im ambulanten Bereich beobachtet werden. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit der Evaluierung von oral verfügbaren, gut verträglichen Substanzen für die Behandlung dieser Infektionen. Dazu wurde einerseits eine Studie mit regionalen Harn-ESBL-E. coli-Isolaten durchgeführt, andererseits wurden die Daten von Harn-E. coli aus dem Österreichischen Antibiotikaresistenz-Bericht (AURES 2008) analysiert.

    Methoden: 100 konsekutive Primärisolate von ESBL-bildenden E. coli aus Harn wurden im Zeitraum von Oktober 2004 bis Januar 2008 in einem großen Privatlabor gesammelt und asserviert. Die Resistenzen dieser Isolate gegenüber Fosfomycin und Mecillinam als orale Substanzen sowie Ertapenem als parenterale Substanz wurden mittels zweier Testmethoden (Agardiffusions- und E-Test) nach CLSI-Standard-2007 bestimmt. Des Weiteren erhob die österreichische Arbeitsgruppe Resistenzbericht – bestehend aus sieben zentralen Laboratorien, die am EARSS-Netzwerk teilnehmen – retrospektiv anhand von Routinedaten die österreichweite Resistenzsituation von Harn-E. coli für 2008 (AURES 2008).

    Ergebnisse: Bei den Harn-E. coli-Isolaten (n=100) zeigte sich gegenüber Fosfomycin in beiden Testmethoden eine Resistenzrate von 3 %. Die Resistenzrate bezüglich Mecillinam variierte: im Agardiffusiontest betrug sie 13 %, im E-Test 11 %. Alle gegen Ertapenem getesteten Isolate (n=66) waren in beiden Testmethoden hochempfindlich. Unter den insgesamt 8.992 österreichweit getesteten ambulanten E. coli-Isolaten 2008 waren 6,3 % ESBL-Bildner (n=565). Dieser Prozentsatz war identisch mit den Daten von stationären Patienten. Von den 565 ESBL-E. coli-Isolaten waren 8,9 % der 304 getesteten Isolate resistent gegenüber Fosfomycin, 20,4 % der 524 getesteten Isolate zeigten eine Pivmecillinamresistenz.

    Schlussfolgerungen: Für die orale Therapie stehen noch Substanzen wie Fosfomycin und Pivmecillinam zur Verfügung, wobei in Abhängigkeit der regionalen Resistenzsituation die primäre, kalkulierte Therapie und auch in Abhängigkeit der Testmethode die gezielte Therapie für jeden Patienten geprüft werden muss.

     

    Hyg Med 2010; 35 [1/2]: 26–31

Aus der Praxis

  • Carbapenemase-Detektion im mikrobiologischen Labor

    Martin Kaase

    Eine zuverlässige Detektion von Carbapenemasen in gramnegativen Bakterien ist wichtig, da das Vorliegen von Carbapenemasen von hoher Bedeutung für die Therapie der Patienten ist und zu Hygienemaßnahmen zur Verhinderung der weiteren Ausbreitung führen muss.

    Carbapenemasen bedingen nicht immer eine MHK-Erhöhung bis in den resistenten Bereich und können daher leicht übersehen werden.

    In dieser Übersicht werden Methoden der Carbapenemase-Detektion beschrieben und ihre Limitationen diskutiert. Der Schwerpunkt dieser Darstellung liegt auf phänotypischen Testmethoden wie dem modifizierten Hodge-Test und Synergie-Tests.

     

    Hyg Med 2010; 35 [1/2]: 32–36

  • Screening von Intensiv-Patienten auf ESBL?

    Elisabeth Meyer

    Es gibt zwei Untersuchungen zur Prävalenz von ESBL-positiven Intensiv-Patienten in Deutschland: 4 % bzw. 10 % aller Patienten waren positiv bei Aufnahme auf Intensivstation. Derzeit lässt sich noch nicht sicher evidence based beantworten, ob 1. ein Screening auf ESBL-Bildner nosokomiale Übertragungen verhindert bzw. vermindert und 2., ob ein Aufnahme-Screening das Outcome der mit ESBL-Bildnern kolonisierten Patienten verbessert, bei denen im Verlauf eine Infektion auftritt (und zwar dadurch, dass durch die Kenntnis des Screening Befundes die empirische Antibiotikatherapie modifiziert werden kann). Es gibt aber Argumente dafür, dass im Hinblick auf die Therapieoption ein Screening auf Intensivstationen mit einer hohen Prävalenz von Patienten mit ESBL-Bildnern sinnvoll ist.

     

    Hyg Med 2010; 35 [1/2]: 37–39

Empfehlung

  • Konsensusempfehlung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien inklusive ESBL-Bildnern

    H. von Baum*, M. Dettenkofer, P. Heeg, K. Schroeppel, C. Wendt

DGKH

  • Sektion „Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege/Rehabilitation“ Wir brauchen Sie!